Леонид Гуленок: Я давно ставлю вопрос, что экстренная помощь только в системе ОМС финансироваться не может

БИРОБИДЖАН, 9 августа, «Город на Бире» — Председатель комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрий Морозов предложил упростить процедуру получения бригадами скорой согласия пациента на оказание медпомощи. Данное предложение будет обсуждено на заседании парламента.

Как его оценивают практики, мы попытались узнать, побеседовав с главным врачом Скорой медицинской помощи ЕАО Леонидом ГУЛЕНКОМ. В разговоре были затронуты и некоторые другие проблемы этой службы.

Леонид Гуленок.

– Леонид Павлович, выразите сразу ваше отношение к этой инициативе.

– Если коротко: я её полностью поддерживаю. Даже в ситуации, когда у больного или его родственников нет никаких возражений против оказания пациенту помощи, на оформление этого документа тратится пусть короткое, но время. А ведь иногда счет идет на секунды. Когда же пациент или его семья асоциальные, порой приходится подолгу выяснять отношения. Есть ещё так называемые неидентифицированные пациенты, то есть люди без роду без племени, без документов, без полиса, порой своё имя вспомнить не могут, но мы должны оформить документы на него. В общем, я считаю, что сам факт вызова скорой помощи является добровольным согласием на осмотр и оказание помощи больному.

– Но иногда вас вызывает не сам пациент, а его родные.

– В таких случаях мы всё-таки настаиваем, чтобы расписался сам больной. И только если он недееспособный в психическом или физическом плане – парализован или находится в коматозном состоянии  – отмечаем это в карте, и тогда допустимо, чтобы расписался кто-то из родственников. Но иногда они вызывают скорую, а пациент отказывается от помощи. Создаётся конфликтная ситуация.

– И как она разрешается?

– В настоящее время никак. Предлагаем ему подписать отказ в осмотре и оказании помощи. Бывают случаи, когда они отказываются подписывать и отказ. Тогда оформляем его в присутствии свидетелей – родственников, соседей или других лиц.

– Есть категории больных, согласие которых на медицинское вмешательство не требуется. Это страдающие психическими расстройствами и заболеваниями, представляющие опасность для окружающих (например, в состоянии «белой горячки»). Как вы поступаете в таких случаях?

– Если больной опасен, вызываем сотрудников полиции.

– Есть определённые религиозные организации, которые запрещают своим адептам принимать медицинскую помощь. Сталкивались ли с подобным ваши сотрудники и как они поступали?

– Были такие случаи, и тогда пациент подписывал бумагу об отказе от помощи. Это его законное право. Но порой возникают такие отказы просто из-за недопонимания. Мы требуем от больного расписаться о согласии на оказание помощи. Это вызывает у него настороженность: «Раз вы требуете расписку, значит, это опасно? Значит, вы не гарантируете успешного исхода? Вы что, экспериментируете на мне?»

В частности, такие коллизии возникали при необходимости применения тромболизиса*. Мы за прошлый год провели 97 тромболизисов и не получили ни одного осложнения. Это практически 97 спасённых жизней. А стоимость на одного больного, ни много ни мало, 67 тысяч рублей. Но мы должны брать согласие на тромболизисную терапию. Хотя больной не понимает, что это такое, а врач... Не будет же он читать лекцию, прежде чем сделать эту операцию. Кстати, у нас сегодня одни из лучших показателей в РФ по применению тромболизиса. Мы считаем, что, если он проводится в течение часа после инфаркта, это дает нам лучший эффект. И иногда потом не требуется оперативное вмешательство.

Был случай, когда у больного нож торчал в грудной клетке и он отказывался от оказания помощи. Проявлял агрессию, и мы не могли вытащить этот нож даже в присутствии полиции. А потом врача и полицейского вызывали к следователю, в суд. Пришлось оправдываться, почему помощь не была оказана вовремя.

Возникают сложности и в случаях суицида. Мы доставляем таких пациентов в психиатрическую больницу. Он твердит: «Я всё равно утоплюсь или брошусь с моста!» Какое уж тут согласие?! Закон трактует: решать, жить или умереть – это право человека. Но часто попытка самоубийства осуществляется под воздействием минутной слабости. Мы спасаем, и он потом благодарен врачам.

Поэтому мы поддерживаем любое уменьшение этой писанины. Нам и так, чтобы заполнить карту вызова, надо ответить на 97 вопросов. Сотрудники часами сидят после окончания смены.

«Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи».
Ст. 20 федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

– А использовать перерывы между вызовами нельзя?

– Мы никогда не работаем в режиме ожидания – это когда бригады стоят и ждут очередной вызов. А у нас бригада ещё у одного больного, а уже есть очередной вызов. И при этом всё время тенденция к уменьшению финансирования. В советские времена наша работа оплачивалась по количеству вызовов. Потом ввели норму, выше которой вызовы нам не оплачиваются. Пять лет назад на территориях Дальнего Востока и Сибири по программе госгарантий нам оплачивалось 380 вызовов на тысячу населения. Потом снизили для ЕАО до 330 вызовов. В этом году установили 300. Таким образом резко уменьшается финансирование. А реально мы уже обслужили по этому полугодию 420 вызовов на тысячу населения. Значит, за остальных 120 на тысячу населения нам вообще ни копейки не заплатили.

Я вообще давно ставлю вопрос, что экстренная помощь только в системе ОМС финансироваться не может. Она должна финансироваться ещё и из областного бюджета. Потому что по норме одна бригада должна быть на 10 тысяч человек. В ЕАО проживают 160 тысяч – получается, у нас должно быть всего 16 бригад. Но надо же учитывать расстояния между населёнными пунктами! У нас сегодня 25 бригад, и их число нельзя сокращать. Управление здравоохранения в прошлом, позапрошлом годах пыталось убрать отделения скорой помощи в некоторых населённых пунктах – в Биракане, Кульдуре, Хинганске, Пашково. Представьте: 43 километра от Пашково до Радде, о дороге после весеннего наводнения я не говорю. Сегодня дорогу между Бирофельдом и Казанкой в Биробиджанском районе в одном месте так размыло, что никакая машина не проедет. А ведь в сёла от Казанки до Головино скорая выезжает из Бирофельда. Кто отвечает за дороги? Что, нельзя высыпать несколько КамАЗов пескогравия и засыпать яму? И в таких условиях мы выполнили за полгода не 300 вызовов на тысячу жителей, как рассчитал Минздрав, а 420! И 120 из них не оплачиваются. По грубой прикидке, мы недополучили уже в 2019 году минимум 17 миллионов рублей.

– Леонид Павлович, я понимаю, что это крик души. Хотелось бы, чтобы он был услышан. Но возвратимся к основной теме. Допустим, произошел смертельный случай, и родственники начинают оспаривать действия врача скорой помощи. Сегодня подпись больного является некоей защитой врача. Понимаю, что потом будут разбирательства. Но если эту процедуру отменят, и пациент умрет, родственники могут обвинить медиков в летальном исходе.

– У нас есть стандарты и клинические рекомендации, которые помогают оценить действия медицинского работника. И экспертиза проводится по их выполнению.

– То есть, была подпись или не была, оцениваются действия медика? Это и сейчас есть.

– Да, роспись – чистая формальность.

Беседовал Михаил КЛИМЕНКОВ

* Тромболитическая терапия – вид фармакологической терапии, направленный на восстановление кровотока в сосуде за счёт растворения тромба внутри сосудистого русла.